صرع و بارداری و شیردهی

صرع و بارداری

بیماری صرع از شایعترین بیماریهای مغزی در خانمهای باردار است و آگاهی از اهمیت مراقبت قبل و حین و پس از بارداری اهمیت فراوان دارد.

 

باروری: بیماری صرع سبب مشکل باروری نمی شود ولی تمایل به بارداری و فرزندآوری نسبت به سایر افراد کمتر است. عوامل متعدد اقتصادی و اجتماعی در این کاهش تمایل نقش دارد. میزان فرزندآوری در کسانیکه از فنوباربیتال و والپروات استفاده می کنند قدری کمتر از سایر افراد است.

 

جلوگیری از بارداری: در بیماران صرعی همانند سایر افراد جامعه، کمی بیشتراز نیمی از موارد بارداری بدون برنامه ریزی و اتفاقی رخ می دهد. از طرفی میزان سقط و عوارض بارداری در موارد بارداری ناخواسته حدود دوبرابر موارد برنامه ریزی شده است. بنابراین برنامه ریزی برای بارداری و استفاده درست از روشهای جلوگیری اهمیت فراوان دارد. کاندوم و نزدیکی برنامه ریزی شده بیشترین احتمال بارداری ناخواسته و IUD کمترین احتمال را دارد. احتمال بارداری ناخواسته با قرصهای ضد بارداری 6-9 درصد است.

یکی از مشکلات بزرگ در بیماران صرعی تداخل اثر داروهای ضد صرع با داروهای هورمونی است. داروهای کاربامازپین، فنی توئین، فنوباربیتال، پریمیدون، اکس کاربامازپین سبب کاهش اثر قرص های هورمونی و افزایش احتمال بارداری ناخواسته می شوند. توپیرامات نیز با مقادیر بالای 200میلیگرم روزانه سبب کاهش اثر داروهای هورمونی جلوگیری از بارداری می شود. در این موارد بهتر است از مقادیر قویتر دارو که حداقل 50 میکروگرم اتینیل استرادیول دارد و یک روش کمکی دیگر استفاده شود.

از طرف دیگر استروژن موجود در قرص های جلوگیری از بارداری سبب کاهش مقدار لاموتریژن در خون و افزایش احتمال بروز تشنج می شوند.

 

اثرات بارداری بر مادر مبتلا به صرع: تشنج بزرگ هم برای مادر و هم برای جنین مضر است ولی تشنجات کوچک چندان ضرری ایجاد نمی کند. در اکثر اوقات مادران مبتلا به صرع بدون تغییر در شدت حملات، بارداری را به انتها می رسانند. مهمترین دلیل افزایش حملات تشنج در بارداری کاستن از مقدار دارو است.

بارداری سبب کاهش مقدار برخی داروهای ضد تشنج در خون مادر می شود و احتمال بروز تشنج را بیشتر می کند. بنابراین در قبل و طی بارداری اندازه گیری سطح خونی دارو ضرورت دارد و بر حسب نیاز مقدار دارو باید اضافه شود. بعد از زایمان مقدار دارو به اندازه قبل بارداری بر می گردد.

 

زایمان: گرچه بسیاری از خانمهای مبتلا به صرع تمایل به زایمان به روش سزارین دارند اما بیماری صرع دلیلی بر ارجحیت سزارین یا زایمان طبیعی نیست. اکثر بیماران می توانند زایمان طبیعی بدون مشکل داشته باشند. احتمال تشنج در طی زایمان حدود 2درصد است.

 

عوارض جنین و مادری: باید بدانیم که اکثر بیماران صرعی همانند سایر افراد بارداری و زایمان و فرزندان بدون مشکلی دارند. احتمال فشار خون بارداری و مسمومیت حاملگی (اکلامپسی)، سقط و تولد زودرس در مادران مبتلا به صرع بیش از سایر مادران است. بنابراین این مادران نیاز به مراقبت های بارداری منظم و دقیق دارند.

خطر نقص مادرزادی جنین در مادران مبتلا به صرع بیش از سایرین است. مصرف بیش از یک دارو، مقدار و نوع داروی ضد تشنج و مقدار کم اسید فولیک در مادر از عوامل مهم افزایش خطر نقص جنین هستند. بنابراین باید تمام خانمهای مبتلا به صرع که فعالیت جنسی دارند بطور منظم اسید فولیک مصرف مصرف کنند. اسید فولیک سبب پیشگیری از نقایص مادرزادی و اتیسم شده و سبب رشد بهتر تکامل کلامی نوزاد می شود.

شایعترین نقایص مادرزادی جنین، نقص دیواره قلب و نقص عضلانی و اسکلتی است. کاهش بهره هوشی و اتیسم نیز از عوارض احتمالی نوزادی می باشد. والپروات بیشترین خطر را برای عوارض جنینی دارد و مصرف آن در خانمهایی که احتمال بارداری دارند توصیه نمی شود. در مقابل لاموتریژین و لوتیراستام کمترین عوارض جنینی و تقریبا مشابه سایر افراد بدون مصرف دارو هستند و بهترین انتخاب درمانی برای خانمهایی است که تمایل به بارداری دارند.

تا سر حد امکان بهتر است درمان صرع با یک دارو انجام شود. سطح سرمی دارو قبل از بارداری و سپس ماهیانه در طی بارداری باید اندازه گیری شود.

شیردهی: شیردهی هم برای مادر و هم نوزاد بسیار مفید است و توصیه می شود تمام مادران مبتلا به صرع که تحت درمان با دارو هستند به شیردهی ادامه دهند. مقدار ورود بسیاری از داروها در شیر بسیار اندک است. بیشترین ترشح در شیر مربوط به زونیزامید، لاموتریژین بوده است. اما در مقایسه کودکانی که از شیرمادر مبتلا به صرع تحت درمان تغذیه شده اند در مقابل آنان که شیردهی را قطع کردهاند، بهره هوشی و رشد کلامی کودکان تغذیه شده از شیر مادر بالاتر بوده است.

کم خوابی و فراموشی یا کاهش مصرف دارو از عوامل مهم عود تشنج بعد از زایمان است. بنابراین کمک به مادر برای مراقبت از نوزاد و شیردهی کمکی در نیمه شب بجای تغذیه مستقیم از سینه مادر ضرورت دارد.

درمان صرع:

درمان دارویی:

• عوارض دارویی: درمان دارویی صرع برحسب نوع تشنج و جنسیت فرد و شرایط دیگری مثل احتمال بارداری انتخاب می شود. از داروهایی که به طور رایج مورد استفاده قرار می گیرند می توان به کاربامازپین (تگرتول)، فنی توئین، والپروات سدیم (دپاکین و یا اورلپت)، فنوباربیتال، لاموتریژین، توپیرامات اشاره کرد.
• 
• داروهای ضد صرع مثل هر داروی دیگری ممکن است عوارضی داشته باشند، به همین خاطر لازم است بیمار بطور منظم جهت بررسی به پزشک معالج خود مراجعه داشته باشد. از شایعترین عوارض اکثر داروهای ضد تشنج بویژه در ابتدای شروع درمان خواب آلودگی، گیجی و منگی، تهوع استفراغ، ناراحتی گوارشی و درد سردل و عدم تعادل است. اکثر این عوارض بتدریج بر طرف می شوند اما تا آن زمان بیمار باید از انجام کارهای نیازمند دقت و مخاطره انگیز مثل رانندگی اجتناب نماید. بسیاری از داروهای ضد تشنج (بویژه لاموتریژین) در ابتدای شروع درمان ممکن است سبب بثورات و جوش پوستی شوند که در اکثر موارد نیز این مشکل برطرف می شود. اما نوعی از بثورات و جوش های پوستی که با تاول های پوستی و مخاط دهان و همینطور تب ممکن است همراه باشد از عوارض بسیار نادر و غیر قابل پیش بینی ولی خطیر داروهای ضد تشنج بویژه فنی تویین، فنوباربیتال، کاربامازپین و لاموتریژین است. لذا در صورتیکه جوش های پوستی حالت تاولی داشت و یا در دهان نیز پیدا شد باید فوراً پزشک معالج را مطلع کرد.

• تداخل دارویی: یکی از نکات مهم در مورد داروهای ضد تشنج تداخلات دارویی است. داروهای ضد تشنج اثرات گسترده ای را بر روی سایر داروها می گذارند و بالعکس برخی داروها بر روی داروهای ضد تشنج تاثیر گذارند. مثلاً یکی از داروهای مهم وارفارین است که برای جلوگیری از لخته شدن خون داده می شود. فنی تویین یا کاربامازپین از میزان اثر وارفارین کم می کند و احتمال لخته شدن خون وجود دارد. داروهای ضد تشنج از میزان تاثیر قرص های جلوگیری از بارداری می کاهد و ممکن است بیمار دچار بارداری ناخواسته شود. بنابراین بیماران باید هرگاه به پزشک مراجعه می کنند پزشک را از تمام داروهایی که مصرف می کنند مطلع نمایند و از مصرف خود سرانه دارو و یا حتی ترکیبات گیاهی نیز خودداری نمایند.

از نکات مهم دیگر در درمان دارویی تشنج دانستن این نکته است که داروهای ضد تشنج را نمی شود به یک باره قطع کرد. حتی در کسانی که پزشک معالج بر طبق معیارها تصمیم بر قطع یا تعویض دارو می گیرد هم دارو را ظرف 3-6 ماه قطع می کند. قطع یک باره دارو می تواند سبب تشنج مداوم شود.

• قطع دارو: در مواریکه تشنج بیمار به مدت 2-5 سال با یک دارو درمان شده باشد و تشنجی در طی این مدت رخ نداده باشد بویژه اگر نوار مغزی، ام آرآی مغزی و معاینات طبیعی باشد ممکن است بتوان داروی بیمار را بتدریج قطع کرد. در حدود70% این موارد احتمال بهبودی و عدم عود وجود دارد. بنابرین در کسانیکه عود تشنج ممکن است برایشان مخاطره انگیز باشد و یا سبب آسیب شغلی و موقعیت اجتماعی وی شود شاید بهتر باشد این کار انجام نشود. در مواردیکه تصمیم بر قطع دارو گرفته می شود پرهیز از عوامل برانگیزاننده حمله تشنج مثل هیجانات شدید، فعالیت شدید، موسیقی بلند، نور فلاش، و بی خوابی مفید خواهد بود.

درمان جراحی: در مواردیکه تشنج بیمار با دارو کنترل نشود یکی از گزینه ها اقدامات جراحی است. در مواردیکه بتوان با روش های مختلف آزمایشگاهی کانون شروع تشنج را شناسایی کرد بهترین نتیجه از خارج کردن کانون بدست می آید. در غیر این صورت از روش های دیگر برای کم کردن از شدت تشنج استفاده می شود.

تحریک الکتریکی واگ: در این روش با قرار دادن الکترود در کنار عصب واگ که یکی از دوازده زوج اعصاب مغزی است و تحریک الکتریکی این عصب توانسته اند از شدت تشنج بکاهند.