بیماری پارکینسون و آپومورفین

سئوال:

بیمار پارکینسونی هستم، سن من ۴۱ ساله و از ۵ سال پیش درگیر شده‌ام. ۳ ساله دارو میخورم ولی بدلیل پیشرفت سریع بیماری الان روزی ۹ نوبت ۳/۴ ایزیکام میخورم

عمده مشکلم آن و آف (ON و Off) شدن داروست و زمان آن شدن اذیت میشم مخصوصا وقتی که غذا میخورم تا ۵ ساعت دارو اثر نکرده و با ایزیکام ۲۵۰ بعدی، آن میشوم. تقریبا دوام دارو ۱.۵ هست.

 بمن پیشنهاد پمپ آپومورفین شده است ولی بدلیل عدم توان مالی تا الان اقدامی نکرده ام. 

با پرامی پکسول هم مشکل دارم. الان مشکلم گرفتگی و خشکی عضلات مخصوصا در خواب شبانه است. نظرتون درباره این دارو چیست؟

 

پاسخ:

 

بیماری پارکینسون پیشرونده است و به مروز زمان شدت علایم و مشکل حرکتی بیشتر می شود. در حال حاضر موثرترین درمان دارویی این بیماری ترکیبات لوودوپا است که با اسامی تجاری مختلفی از جمله ایزیکام، نوراستور، لووپارکین، مادوپار، پارکین سی و پارکوهیل در دسترس است. 

در ابتدا پاسخ درمانی به لوودوپا بسیار خوب و موثر است اما بتدریج طول اثر دارو کم شده و برای کم کردن نوسانات خاموش و روشن شدن  (خشکی در مرحله خاموشی و حرکات اضافی در مرحله روشن بودن)، نیاز به کم کردن فاصله مصرف دارو داریم. بطوریکه برای جلوگیری از خشکی و جمود گاهی لازم است هر ۱-۲ ساعت دارو مصرف شود. 

مشکل دیگر تاخیر در شروع اثر دارو با مصرف لوودپا است. شروع اثر دارو هر دفعه ممکن است تغییر کند یک بار نیم ساعت و بار دیگر یک‌ساعت طول بکشد. اگر دارو با معده خالی و مقداری آب مصرف شود و یا حتی دارو ابتدا حل و سپس مصرف شود، شروع اثر دارو سریع‌تر خواهد بود. مصرف لوودوپا همراه با غذا سبب تاخیر در جذب و شروع اثر دارو می‌شود. از مشکلات شایع بیماری پارکینسون، یبوست و مشکلات گوارشی است که سبب اختلال بیشتر در جذب دارو می‌شود. مصرف مکمل‌های پروبیوتیک مثل فمی‌لاکت سبب اصلاح محیط میکروبی روده شده و می‌تواند در بهبود جذب دارو کمک کننده باشد. 

در مواردی‌که دوره‌های خاموشی ( جمود و خشکی) کم باشد برای خروج از خاموشی می‌توان از قلم تزریقی آپومورفین نیز کمک گرفت. اما اگر دوره‌های خاموشی زیاد باشد بهتر است  از پمپ آپومورفین که بصورت تنظیم شده مقدار ثابتی از دارو را از طریق زیر پوست تزریق می‌کند، استفاده کرد. از پمپ در طی روز که بیمار نیاز به فعالیت دارد استفاده می‌شود.

برای اینکه شب بیمار  توانایی جابجا شدن بهتری در بستر داشته باشد و صبح نیز توانایی ابتدایی حرکت مناسب‌تری داشته باشد می‌توان از داروی آهسته‌رهش لوودوپا مثل پارکوهیل استفاده کرد. آزاد شدن دارو در این نوع داروها تدریجی‌تر از انواع معمولی لوودوپا مثل نوراستور و لووپارکین و پارکین‌سی است و سبب می‌شود شب تا صبح که بیمار خواب است مقداری دارو به بدن برسد. اما شروع اثر این دارو آهسته‌‌تر از لوودوپای معمولی است و میزان جذب آن نیز همیشه یکنواخت نیست. بنابراین گزینه مناسبی برای جایگزینی لوودوپای معمولی تقسیم شده در هر ۱-۲ ساعت مصرف روزانه یا پمپ آپومورفین نیست. 

در نهایت اگر مشکل حرکتی و بویژه لرزش آزاردهنده باشد می‌توان از کاشت الکترود مغزی DBS کمک گرفت.

پارکینسون و نوروپاتی

🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻پرسش و پاسخ🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻

🆔 @Ameli_Office
📩 پرسش:
 

مردی هستم ۵۴ ساله که دو سال پیش با علایم کندی حرکت خفیف و خشکی دست راست خفیف و بدون لرزش پزشک تشخیص پارکینسون دادند. تا دو ماه پیش با مصرف روزی دو آمانتادین وضعیتم خوب بود تا اینکه کندی و خشکی  عضلات دست  راستم بیشتر شد و شروع به مصرف روزی یک آمانتادین و ۳ نوراستور ۱۲۵ کردم. در این دو ماه وضعیتم بهتر که نشد هیچ دچار نوروپاتی شدید شدم بطوریکه دستها و پاهایم  سوزن سوزن میشود و به شدت  بیحس شده اند بطوریکه در راه رفتن و برخواستن دچار مشکلم. آیا این نوروپاتی از پارکینسونم است یا از مادوپار و آیا درمان دارد؟ و آیا با توجه بهبود نیافتن کندی و خشکی دست راستم باید مادوپار را با داروی دیگری جایگزین کنم؟ 

🆔 @Ameli_Office
🖋 پاسخ: 👇👇👇

 

✅ وجود سوزن سوزن شدن، گزگز دست و پا، گرچه یکی از علایم نروپاتی (آسیب رشته‌های اعصاب محیطی در دست و پا) است ولی الزاما هر کسی دچار این علایم شد نمی توان گفت نروپاتی دارد. کما اینکه در بسیاری از بیماران مبتلا به پارکینسون، بدون وجود مشکل نروپاتی این شکایات ممکن است وجود داشته باشد. برای اثبات وجود نروپاتی، علاوه بر معاینه، نیاز به انجام نوار عصب و عضله است.

 

✅ البته شیوع نروپاتی در بیماری پارکینسون بیش از سایرین است. از طرفی مصرف طولانی لوودوپا (مادوپار) نیز از علل احتمالی بروز نروپاتی است. کمبود ویتامین‌های گروه ب از علل احتمالی در این شرایط می باشد. مصرف ویتامین‌های گروه ب در پیشگیری و درمان این نوع نروپاتی موثر است.

 

✅ گاهی اوقات همزمان با بیماری پارکینسون، علل دیگری مثل دیابت وجود دارد که سبب نروپاتی شده است و باید درمان آنها مدنظر قرار گیرد.

 

👉 www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

📩 @DrAmeli             راه ارسال سوال📩

مادوپار

🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻پرسش و پاسخ🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻

🆔 @Ameli_Office
📩 پرسش:
 

سلام عرض ادب. در نسخه پدرم قرص مادوپار هست که گیر نمیاد. لودپا سی گرفتم آیا همان هست؟ لودوپا بی هم هست.

🆔 @Ameli_Office
🖋 پاسخ: 👇👇👇

✅ مادوپار از ترکیب دو داروی لوودوپا و بنسرازید تشکیل شده است. داروهای مشابه آن در ایران بنامهای نوراستور، لوودوپا بی و لووپارکین موجود است.

✅ لوودوپا سی، الدورام سی، پارکین سی، ایزیکام، سینمت، داروهای مشابه هم هستند که از ترکیب لوودوپا و کاربی دوپا تشکیل شده است.

✅ گرچه این دو گروه دارویی نسبتا مشابه هم هستند اما ماده همراه لوودوپا در آنها متفاوت است. در برخی افراد حتی تعویض برند دارویی نیز سبب تغییر پاسخ درمانی شود، پس بهتر است حتی نوع تجاری دارو هم  تغییر نکند.
 

👉 www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

📩 @DrAmeli             راه ارسال سوال📩

درمانهای جدید بیماری پارکینسون

۱- چسب روتیگوتین (Rotigotine patch)  با نام تجاری Neupro از داروهای جدید درمان بیماری پارکینسون است. البته از این دارو در درمان نشانگان پای بی قرار نیز استفاده می شود. این دارو که ابتدا در سال 2007 معرفی و مورد تایید قرار گرفت، بدلیل بروز کریستال روی چسب از داروخانه ها جمع آوری شد ولی با رفع مشکل مجددا عرضه شده است. این چسب ها با آزادسازی تدریجی روتیگوتین و جذب آن از طریق پوست سبب تحریک گیرنده های دوپامینی در مغز و رفع علایم بیماری می شود. این دارو همانند داروهای خوراکی می تواند سبب تهوع، استفراغ، سرگیجه، خواب آلودگی، توهم و افت فشار خون شود. بعلاوه در برخی افراد ممکن است سبب حساسیت و تحریک پوست و تعریق شود. این دارو در مراحل پیشرفته بیماری سبب کاهش دوره های جمود و خشکی می شود. چسب روتیگوتین در مقادیر 2، 4، 6 و 8 میلیگرمی بصورت روزانه بر روی نواحی خشک و بدون موی جلوی شکم، پهلو ها، باسن، ران، شانه و بازو چسبانده می شود. 

۲- پمپ آپومورفین (Apomorphine pump): آپومورفین از قدیم بصورت تزریق زیر پوستی برای درمان فوری حالت جمود و خشکی که در مراحل پیشرفته بیماری رخ می دهد مورد استفاده قرار می گرفت. در این روش داروی آپومورفین توسط پمپ بصورت تدریجی و ممتد به زیر پوست تزریق می شود و سبب کاهش حملات خشکی می شود. البته در بسیاری از بیماران تحمل تزریق ممتد زیر جلدی دشوار است. از عوارض دیگر دارو تهوع و استفراغ است.

۳- ژل روده ای لوودوپا- کاربی دوپا: از قدیم ترکیبات لوودوپا کاربی دوپا بصورت قرص و کپسول برای درمان علایم بیماری پارکینسون مورد استفاده قرار می گرفت که با نام تجای سینمت و در ایران ال دورام سی و پارکین سی شناخته می شوند. مشکل عمده این داروها در مراحل پیشرفته بیماری کاهش مدت اثر دارو و بروز حملات جمود و خشکی ظرف مدت کوتاهی پس از مصرف است. در این روش جدید ژل لوودوپا کاربی دوپا از طریق پمپ و لوله ای که با روش آندوسکوپی در ابتدای روده قرار می گیرد بصورت ممتد وارد روده شده و جذب بدن می شود. با این روش میزان حملات خشکی تا حدود زیادی کم شده و توانایی حرکت بیمار بهبود می یابد. این ژل با نام تجاری Duodopa و Duopa عرضه شده است.

۴- کپسول زمانی لوودوپا کاربی دوپا: جدیدترین داروی درمان پارکینسون که در ژانویه ۲۰۱۵ مورد تایید سازمان غذا و داروی امریکا قرار گرفته کپسول های حاوی دانه های ریز محتوی لوودوپا کاربی دوپا است. این دانه های ریز هر کدام برحسب زمان خاص خودشان از بلافاصله تا چند ساعت بعد دارو را آزاد می کنند. نوسان علایم و مقدار دارو با این کپسول ها حتی از اشکال آهسته رهش مادوپار و سینمت هم کمتر است و بیش از آنها مانع جمود و خشکی بدن می شود. در کسانیکه مشکل بلع دارند می توان کپسول را باز کرد و آنرا با شربت و یا غذا خورد اما نباید آنرا جوید. البته خوردن دارو با غذای چرب و پرکالری سبب تاخیر شروع اثر دارو می شود. این دارو با نام تجاری ریتاری ( Rytary) در اقسام کپسول های ۱۴۵، ۲۴۵ و ۳۹۰ میلیگرمی در سه نوبت روزانه مصرف می شود.

 

5: Safinamide(Xadago)
 
در مارس 2017 سازمان غذا و داروی امریکا داروی سافینامید را برای استفاده در مراحل پیشرفته بیماری که دچار حالات جمود ناگهانی می شوند مورد تایید قرار داد. این دارو که از گروه داروهای مهار کننده MAO-B محسوب می شود همراه با لوودوپا سبب کاهش بروز حالات جمود و خشکی دست و پا در بیماران پارکینسونی در مراحل پیشرفته بیماری می شود. این دارو که بصورت قرص یک بار در روز مصرف می شود نباید همراه با داروهای هم خانواده خود و همینطور با داروهای مخدر و شبه مخدر مثل ترامادول و داروهای ضد افسردگی و همینطور دکسترومتورفان مصرف شود.
از عوارض دارو می توان بروز حرکات غیر ارادی در اندامها، تهوع و زمین خوردن، بی خوابی، افزایش فشار خون و حملات خواب حین فعالیت، توهم و پرخاشگری را نام برد.

6) لوودوپا استنشاقی (Inbrija)

 

در مراحل پیشرفته بیماری که دچار دوره های سفتی و خشکی بدن می شوند یکی از راههای درمان استفاده از لوودوپا استنشاقی است. در این روش دارو سریعا جذب بدن شده و سبب رفع خشکی بدن می شود. در این روش کپسولی که حاوی لوودوپا است را درون دستگاه قرار داده و با قرار دادن در دهان و کشیدن نفس عمیق دارو از طریق ریه جذب می شود. از عوارض این روش درمانی خشکی دهان، سرفه و تنگی نفس، آبریزش بینی و تغییر رنگ بزاق دهان است.

 

7) پمپ تزریق زیر پوستی لوودوپا با نامهای تجاری PRODUODOPA و Vyalev در بیماری پارکینسون پیشرفته مورد تایید قرار گرفته است. در بیماری پارکینسون پیشرفته که دچار عوارض خاموش و روشن شدن مکرر و یا حرکات غیر ارادی دست و پا و سر می شوند این درمان توصیه شده است. در مراحل پیشرفته بیماری پارکینسون ممکن است بصورت ناگهانی و یا در انتهای اثر دارو، دچار خاموشی شده و قدرت راه رفتن و حرکت را برای دقایقی نداشته باشد. در این موارد با کم کردن فاصله تجویز لوودوپا سعی می کنیم از تعداد و مدت این دوره های خاموشی بکاهیم. در این روش داروی لوودوپا بصورت تدریجی و 24 ساعته از طریق پمپ به زیر پوست بیمار تزریق می شود و حدود دو ساعت از زمان خاموشی در یک روز کم می کند.

 

از فواید دیگر پمپ زیر پوستی لوودوپا کم کردن حرکات اضافی رقص مانند دست و پا و سر و گردن است که باز در مراحل پیشرفته بیماری دیده می شود.

 

بیشترین عارضه مشاهده شده با این روش درمان حساسیت و عوارض محل تزریق بوده است. سایر عوارض دارو مشابه عوارض لوودوپای خوراکی است.

 

کانال تلگرام: www.t.me/Ameli_Office