شکست درمانی ام اس

🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻پرسش و پاسخ🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻


📩 سوال:

 من ۲۵ سالمه و از سال ۹۰ مبتلا به بیماری ام اس شدم، پنج سال اول بیماریم حالت عودکننده وفروکش کننده داشت و داروم رسیژن بود، الان حدود ۳ ساله بیماریم پیشرونده ثانویه شده و داروم فینگولیمد شده، از سال ۹۰ تا الان من هر سال حمله شدید دارم که پالس درمانی و کورتون داشتم، واقعا نمیدونم این قرص فینگولید پس کارش چیه، چرا جلوی حمله ها رو نمیگیره، حالا میخواستم راهنماییم کنین که چه کارکنم که تا سال بعد دوباره گرفتار حمله وپالس وکورتون نشم؟



🖋 پاسخ: 👇👇👇


✅ اگر در طی یکسال از درمان عود رخ دهد و ام آر آی هم حداقل سه پلاک جدید نشان دهد، یعنی درمان دارویی جاری قادر به کنترل بیماری نیست و در چنین شرایطی اگر هنوز از داروهای خط اول استفاده می شود می توان درمان را به داروی خط دوم تغییر داد و یا از داروی دیگری در همان خط اول که اثرات درمانی بیشتری نسبت به بقیه داشته استفاده کرد.

✅ در مواردی که علیرغم درمان با داروی خط دوم درمان مثل فینگولیمد حملات مکرر و عود رخ می دهد نشانه همچنان فعال بودن بیماری و ناکارآمدی داروی مصرفی می باشد. در چنین شرایطی می توان از داروهای دیگر که مکانیسم درمانی متفاوتی دارند استفاده کرد.
 
✅ در این موارد تایسابری و ریتوکسیماب یا اکرلی زوماب دو گزینه مطرح در وهله اول می باشند. اگر آزمایش آنتی بادی JCV مثبت باشد بعلت خطر عفونت PML داروی ریتوکسیماب یا اکرلی زوماب بر تایسابری ارجحیت دارد.

✅ در مواردی که دو داروی فوق هم مانع تکرار حملات نشود داروی آلمتوزوماب که اثربخشی بسیار بالایی در کنترل بیماری دارد توصیه می شود.






👉 www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

📩 @DrAmeli             راه ارسال سوال📩

تایید داروی جدید ام اس، لمترادا

سازمان غذا و داروی امریکا (FDA) داروی لمترادا ( آلمتوزوماب) را برای استفاده در بیماران مبتلا به نوع حمله و بهبودی ام اس مورد تایید قرار داد. این دارو قبلاً برای استفاده در بیماران ام اس در اروپا مورد تایید قرار گرفته بود. 

آلمتوزوماب (Alemtuzumab) یا لمترادا (Lemtrada) یک داروی از انواع آنتی بادی های منوکلونال است که در سال اول در پنج روز متوالی ۱۲ میلیگرم روزانه بصورت وریدی تزریق شده و دور دوم پس از یکسال در سه روز متوالی تزریق انجام می شود.

از آنجاییکه این دارو با عوارض قابل توجهی از جمله واکنش های تزریق، افزایش خطر بیماریهای خود ایمنی و خطر سرطان همراه است، این دارو فقط بعد از عدم پاسخگویی داروهای خط اول درمان و آنهم در مراکزی که امکان مراقبت و پیگیری برای حداقل سه سال پس از شروع درمان را دارند توصیه می شود.

کانال تلگرام: www.t.me/Ameli_Office

داروهای تزریقی پیشگیری از عود بیماری ام اس:

برای کاهش حملات بیماری و جلوگیری از پیشرفت بیماری و ناتوانی از داروهای مختلفی استفاده می‌شود. از آنجائیکه حداکثر فعالیت التهابی و حملات در سالهای اول بیماری است لذا بهتراست پس از تشخیص قطعی بیماری، درمان‌های تغییر دهنده سیر بیماری شروع شوند. نوع درمان بر حسب نوع سیر پیشرفت بیماری انتخاب می‌شود. درمان‌هایی که تا بحال اثربخشی آنها به اثبات رسیده و مورد تائید قرار گرفته اند شامل درمانهای تزریقی (انواع انترفرون بتا، گلاتیرامر، ناتالیزوماب و متیوکسا‌نترون) و درمانهای خوراکی ( فینگولیمود، تری فلونامید و فومارات) می باشد.

درمانهای تزریقی:

انترفرون بتا:

در مواردیکه بیماری ام اس بصورت حملات عود و بهبود باشد؛ از ترکیبات انترفرون بتا استفاده می‌شود. این داروها سبب کاهش حملات بین 30 الی 50 درصد می‌شوند.

   این داروها با دخالت در سیستم ایمنی بدن موجب مهارنسبی تهاجم سیستم ایمنی بدن بر علیه دستگاه عصبی می‌شوند اما این تاثیر تا زمانی است که دارو مصرف شود. لذا در کسانی که این داروها سبب کاهش حملات در آنها شده باشد دارو را باید مرتب استفاده کنند. مهمترین مشکل کاربردی این داروها گرانی و عدم تحمل عوارض آنها می‌باشد.

   عوارض دارو: در هفته‌های اول شروع دارو بعد از تزریق این دارو ممکن است حالت شبیه سرماخوردگی مثل آبریزش از بینی، احساس لرز، احساس خستگی و ضعف و درد عضلانی، بی‌اشتهائی، حالت گیجی و منگی ایجاد شود که معمولاً گذرا بوده، و بتدریج رفع می‌شوند. مصرف ایبوپروفن و یا سایر مسکن ها قبل از تزریق سبب کاهش علائم می‌شود. از عوارض شایع دیگر تورم و قرمزی در محل تزریق است لذا بهتر است محل تزریق جابجا شود.

از عوارض مهم اینترفرون‌ها عارضه کبدی آنها می‌باشد. در 37 درصد مواد افزایش آنزیم‌های کبدی بدنبال درمان با اینترفرون دیده می‌شود. این افزایش آنزیم‌ها اکثراً مختصر و گذرا است و بتدریج برطرف می شود. احتمال افزایش آنزیم‌های کبدی در مردان، افراد الکلی، چاق و مصرف همزمان داروهای با عارضه کبدی مثل  استامینوفن بیشتر است. اکثر اوقات افزایش آنزیم ها ظرف چند ماه بصورت خودبخودی یا با کاستن از مقدار اینترفرون به حد طبیعی برمی‌گردد. بنابراین برای پیگیری انجام آزمایشات دوره‌ای عملکرد کبدی و گلبول‌های خونی توصیه می‌شود.

ندرتاً ممکن است حالات اضطراب، افسردگی، تحریک‌پذیری، اختلال خواب و کاهش تمرکز حواس، درد سینه، تنگی نفس، طپش قلب، احساس گرگرفتگی، تاری دید، بثورات جلدی، تورم دست و پا، تورم غدد لنفاوی و تکرر ادرار پیدا شود که باید در صورت بروز این حالات به پزشک معالج اطلاع داده شود.

این داروها را در زمان حاملگی و شیردهی نباید مصرف کرد و اگر بیمار حامله شد یا قصد حامله شدن دارد باید به پزشک معالج اطلاع دهد.

انترفرون بتا انواع مختلفی دارد که میزان تاثیر و عوارض جانبی آنها نسبتاً مشابه هم است اما نحوه مصرف آنها متفاوت است. ترکیبات انترفرون موجود شامل موارد زیر است:

انترفرون بتا-1 آ : که بنام‌های تجارتی آونکس (سیناوکس، تولید در ایران) و اکتووکس و نوع زیر جلدی بنام ربیف (رسیژن، تولید در ایران) و اکتوریف در کشور موجود است. آونکس را هفته‌ای یک بار در داخل عضلات بزرگ (باسن، ران، بازو) ولی ریبف را هفته‌ای سه مرتبه زیر پوست تزریق می‌کنند. اخیراً شکلی از اینترفرون بتا آ۱ که میتوان آنرا بصورت هر دو هفته بک بار زیر جلد تزریق کرد بنام Plegridy مورد تأیید قرار گرفته است.

انترفرون بتا-ب1: که بنام‌های تجارتی بتاسرون و اکستاویا (Betaseron , Extavia)  و زیفرون (تولید در ایران) موجود است. این داروها را یک روز در میان زیر پوست تزریق می‌کنند.

این داروها را باید در جای خنگ نگهداری کرد و پس از مخلوط کردن با ماده حلال باید ظرف 6 ساعت تزریق شوند.

 

 

گلاتیرامر (glatiramer):

این دارو که با نام تجارتی کوپاکسون (copaxone) وارد بازار شده است از دسته داروهای اینترفرون نیست اما از طریق مداخله در سیستم ایمنی بدن همانند ترکیبات انترفرون تا حدود 30 درصد سبب کاهش سرعت پیشرفت بیماری و تعداد حملات می‌شود. مقایسه گلاتیرامات با اینترفرون‌های مختلف نتایج نسبتاً یکسانی را در جلوگیری از پیشرفت بیماری داشته است. در ایران این دارو با نام های اسویمر و کوپامر تولید و عرضه شده است. نحوه استفاده از این دارو بصورت تزریق روزانه زیر پوستی بوده است اما اخیرا با دو برابر کردن مقدار دارو در هر آمپول آن را بصورت سه بار در هفته تزریق می کنند.

   عوارض دارو: پس از تزریق این دارو نیز ممکن است حساسیت و قرمزی در محل تزریق، آبریزش از بینی، درد عضلات، لرزش و افزایش وزن ایجاد شود. از عوارض دیگری که در صورت بروز باید به پزشک معالج اطلاع داده شود بروز درد سینه، تپش قلب، تنگی نفس، تاری دید و سردرد است. این دارو را نیز در زمان حاملگی و شیردهی نمی‌توان مصرف کرد. گر چه نسبت به اینترفرون‌ها ممنوعیت کمتری در بارداری دارد. این دارو را هر روز در زیر پوست تزریق می‌کنند و همانند اینترفرون‌ها از قیمت بالائی برخوردار است.

 

 

ناتالیزوماب (Natalizamab):

با نام تجارتی (tysabri) از دسته آنتی‌بادی‌های منوکلونال است که برای درمان ام اس با عود و بهبود مورد تائید قرار گرفته است. این دارو که بصورت تزریق وریدی ماهیانه استفاده می‌شود سبب کاهش حملات بیماری در 54-83% و مانع تشکیل پلاک جدید در MRI در 83% می شود.

عوارض دارو: این دارو بعلت عارضه نادر اما وخیم عفونت مغزی ناشی از ویروس JCVتنها در مواردیکه روش های دیگر درمانی بی اثر باشد مورد استفاده قرار می‌گیرد.

از عوارض دیگر درمان با این دارو افزایش استعداد به عفونت‌ها، خستگی، واکنش‌های حساسیتی، ملانوم، گلو درد و احتقان سینوس‌ها و ورم اندام‌ها می‌باشد. در کسانیکه واکنش حساسیتی به دارو داشه باشند یا دچار عارضه PMLشوند لازم است دارو قطع شود. لذا اگر بیمار دچار علایمی مثل خارش، کهیر، مشکل تنفسی، درد سینه، سرگیجه، خس‌خس سینه، لرز و تهوع ‌شود باید پزشک معالج را مطلع نماید.

 

 

میتوکسانترون:

این دارو برای موارد ام اس با سیر عود و بهبود مقاوم به درمان با اینترفرون‌ها و گلوتیرامر و یا عدم تحمل این دارو‌ها توصیه شده است. بعلاوه در موارد ام اس با سیر پیشرونده ثانویه نیز این دارو توصیه شده است.

   این دارو بصورت تزریقی وریدی هر سه ماه یک بار تجویز می‌شود اما بعلت افزایش خطر عوارض دارویی با افزایش دفعات تزریق دارو که مهمترین آنها عوارض قلبی و خونی است، این دارو از 12 جلسه بیشتر توصیه نمی‌کنند.

آلمتوزوماب (Alemtuzumab)

آلمتوزوماب یا لمترادا ( Lemtrada) یک داروی تزریقی وریدی از گروه داروهای آنتی بادی منوکلونال بر ضد لنفوسیت ها است که قبلاً در درمان لوسمی لنفوسیتی مزمن تجویز می شده است اما در مطالعات اخیر تاثیر آن در پیشگیری از حمله و افزایش پلاک در بیماران ام اس مورد تایید قرار گرفته است. 

آلمتوزوماب بصورت آهسته وریدی در دو دوره تزریق می شود. در دوره اول طی پنج روز متوالی روزانه ۱۲ میلی گرم تزریق می شود و در دوره دوم پس از یکسال طی سه روز متوالی تزریق صورت می گیرد.

از آنجاییکه این دارو با عوارض قابل ملاحظه ای مثل واکنش های تزریق، بیماریهای خود ایمنی مثل کاهش ایمونولوژیک پلاکتی (ITP) و افزایش خطر سرطان همراه بوده است فعلاً تجویز آن را به موارد بیماران ام اس نوع عود و بهبود که به داروهای خط اول درمان ( اینترفرونها و گلاتیرامر استات) و داروهای خوراکی کم عارضه تر پاسخگو نبوده اند محدود کرده اند.

از شایعترین عوارض این دارو بثورات جلدی، سردرد، تب، التهاب گلو، تهوع، عفونت ادراری، خستگی، بیخوابی و عفونت تنفسی را می توان نام برد.

داکلیزوماب 

داکلیزوماب  Daclizumab  با نام تجاری Zinbryta برای استفاده در بیماران مبتلا به ام اس عود و بهبود مورد تایید قرار داده است. این دارو که بصورت تزریق زیر پوستی هر چهار هفته یک بار توسط خود بیمار تجویز می شود، در مقایسه با داروی قدیمی آونکس در جلوگیری از بروز حمله جدید موثرتر بوده است. 

البته با توجه به عوارض خطرناک کبدی از این دارو به عنوان درمان خط اول استفاده نمی شود و فقط پس از شکست درمانی یک یا دو داروی خط اول، این دارو را می توان تجویز کرد. بعلاوه قبل از هر تزریق نیز باید آزمایشات سلامت کبد را مشاهده نمود.

از عوارض مهم دیگر دارو حساسیت دارویی، واکنش های پوستی، افزایش خطر عفونت، افسردگی و افکار خودکشی است. 

از عوارض شایع دارو گلودرد، عفونت تنفسی و فارنژیت، آنفلوآنزا، جوش پوستی اگزما، بزرگی غدد لنفاوی را می توان نام برد. 

چه روش‌های درمانی برای ام اس وجود دارد؟

گر چه هنوز درمان قطعی برای بیماری ام اس پیدا نشده است اما روش‌های متعددی برای کاهش سرعت پیشرفت بیماری و همین‌طور فروکش سریع‌تر هر حمله و کاستن از ناتوانی‌ها و علائم آزاردهنده وجود دارد. بعلاوه در حال حاضر تحقیقات وسیعی برای دستیابی به روش‌های موثرتر درمانی وجود دارد و به نظر می‌رسد در سال‌های آینده درمان‌‌های جدیدتری کشف شود. در حال حاضر روش‌های درمانی این بیماری را می‌توان به چند دسته تقسیم کرد.

 

درمان‌هایی که در حملات عود بیماری بکار می‌‌روند:

1. متیل‌پردنیزولون
2. ACTH
3. تعویض پلاسما (پلاسما فرز)

 

درمان‌هایی که سرعت پیشرفت بیماری را کم می‌کنند:

• داروهای تزریقی:

1. انواع انترفرون بتا ( آونکس، بتافرون، ربیف)
2. گلاتیرامر (کوپاکسون) Copaxone)
3. ناتالیزوماب (تای سابری) (Tysabri)
4. میتوکسانترون (نووانترون) (Novantrone)
5. آلمتوزوماب (لمترادا) (Lemtrada)

 

• داروهای خوراکی:

1. فینگولیمد (جیلینیا) (Gilenya)
2. تری فلونامید (آباجیو) (Aubagio)
3. دی متیل فومارات (تکفیدرا) (Tecfidera)

درمان‌هائیکه سبب تخفیف علائم بیماری می‌شوند:

کانال تلگرام: www.t.me/Ameli_Office