صرع و بارداری

 

یکی از نگرانی های بیماران مبتلا به صرع و تحت درمان دارویی ازدواج و بارداری است. در حدود نیمی از بیماران را زنان تشکیل می دهد و یکی از دغدغه های آنان بارداری و نگرانی از عوارض دارو برای جنین و احتمال توارث صرع به کودکان است. باید بدانیم که بیش از 90 درصد خانمهای مبتلا به صرع و تحت درمان داروهای ضد تشنج بارداری طبیعی دارند. با این وجود خانم هایی که قصد بارداری دارند با رعایت برخی نکات می توانند احتمال عوارض ناشی از دارو را بر روند بارداری و جنین کمتر کنند.

قبل از بارداری:

• حاملگی در بیماران صرعی ممنوع نیست ولی باید بدانیم که بهتر است زمان حاملگی برنامه ریزی شود و مشاورات پزشکی و تنظیم داروها قبل از وقوع بارداری انجام شده باشد. بیماران تحت درمان با داروهای ضد تشنج بویژه کسانیکه از داروهای کاربامازپین، فنی توئین، فنوباربیتال، پریمیدون، توپیرامات و اُکس کابامازپین استفاده می کنند اگر از قرص های هورمونی برای جلوگیری از بارداری استفاده می کنند باید بدانند که به علت تداخل دارویی از اثر قرص های هورمونی جلوگیری از بارداری کاسته می شود و احتمال بارداری ناخواسته زیاد است و بهتر است از روش های دیگر جلوگیری بهره گرفته شود.

• کمبود فولیک اسید در مادر خطر نواقص مادرزادی را در جنین زیاد می کند و این خطر در بیماران تحت درمان با داروهای ضد تشنج بیشتر است. لذا توصیه می شود تمام خانم های تحت درمان با داروهای ضد تشنج در سنین باروری، روزانه 0/4 – 0/8 میلیگرم اسید فولیک استفاده نمایند و از 1تا3 ماه قبل از بارداری تا انتهای سه ماهه اول بارداری روزانه 4 میلیگرم اسید فولیک مصرف شود.

• قبل از تصمیم گیری به بارداری باید با پزشک معالج مشورت شود. زیرا در برخی موارد که شرایط مهیا باشد می توان از مقدار دارو کاست و یا حتی دارو را قطع کرد و یا حتی می توان دارویی را که احتمال عوارض جنینی آن بیشتر است را با داروی کم عارضه تر جایگزین کرد. اما تمام این کارها باید قبل از بارداری باشد. زمانیکه بارداری رخ داد تغییر دارو مناسب نیست.

• از مصرف خودسرانه داروهای دیگر، قطع و یا کم کردن داروهای ضد تشنج اجتناب شود. زیرا این کار سبب بروز تشنج مکرر و مداوم و عوارض بیشتر برای جنین می شود.

مرحله بارداری:

• در طی دوره بارداری باید به طور مرتب مراقبت های پزشکی انجام شود. با روش هایی آزمایشگاهی و سونوگرافی در هفته های 14 تا 20 می توان از سلامت جنین و احیاناً نقوص سیستم عصبی و قلبی اطلاع حاصل کرد.

• حاملگی سبب تغییر متابولیسم داروهای ضد تشنج می شود و ممکن است بیماری که قبل از بارداری مشکلی نداشته است علیرغم مصرف همان میزان دارو طی بارداری دچار تشنج شود. لذا در طی دوره بارداری لازم است بطور مرتب مقدار دارو در خون پایش شده و اندازه دارو تنظیم شود.

• بسیاری از داروهای ضد تشنج بر روی ویتامین K که در انعقاد خون نقش دارد اثر کرده و احتمال خونریزی زایمانی و نوزاد را بیشتر میکنند. لذا توصیه می شود مادرانی که فنی توئین، فنوباربیتال و یا کاربامازپین مصرف می کنند طی سه ماه آخر از قرصهای خوراکی ویتامین کا استفاده کنند و به نوزاد بعد از تولد ویتامین کا تزریق می شود.

مرحله زایمان: بیشتر مادران باردار مبتلا به صرع می توانند زایمان طبیعی داشته باشند. احتمال وقوع تشنج طی بارداری و روز اول بعد از زایمان 1-2 درصد است. در کسانیکه در سه ماهه آخر حملات مکرر تشنج داشته اند یا دچار حمله تشنج با استرس می شوند انجام سزارین ممکن است مناسب تر باشد.

بعد از زایمان:

• بعد از زایمان مقدار داروها لازم است مجدداً برای شرایط عادی تنظیم شود زیرا تداوم همان مقدار دارو ممکن است سبب مسمومیت یا کمبود اثر دارو شود.

• مادر باید به میزان استراحت، آرامش، تغذیه و خواب خود توجه داشته باشد. عدم رعایت این مسایل احتمال تشنج در مادر را زیاد می کنند. در این زمینه کمک و همیاری همسر و سایر اعضاء خانواده ضروری است. بویژه در مواردیکه مادر هنوز حملات تشنج دارد باید از مادر و نوزاد بیشتر مراقبت کرد و در کارهایی مثل حمام کردن، نوزاد باید در جای مطمئن قرار داده شود.

• گرچه تقریباً تمام داروهای ضد تشنج وارد شیر مادر می شوند اما اکثر پزشکان معتقدند شیردهی برای مادرتحت درمان داروی ضد تشنج ممنوع نیست. عبور برخی داروها از شیر مثل فنوباربیتال و پریمیدون ممکن است سبب خواب آلودگی و بیقراری بیش از حد نوزاد شود که در این موارد می توان مدتی شیر دهی را قطع کرد.

 

درمان صرع:

درمان دارویی:

• عوارض دارویی: درمان دارویی صرع برحسب نوع تشنج و جنسیت فرد و شرایط دیگری مثل احتمال بارداری انتخاب می شود. از داروهایی که به طور رایج مورد استفاده قرار می گیرند می توان به کاربامازپین (تگرتول)، فنی توئین، والپروات سدیم (دپاکین و یا اورلپت)، فنوباربیتال، لاموتریژین، توپیرامات اشاره کرد.
• 
• داروهای ضد صرع مثل هر داروی دیگری ممکن است عوارضی داشته باشند، به همین خاطر لازم است بیمار بطور منظم جهت بررسی به پزشک معالج خود مراجعه داشته باشد. از شایعترین عوارض اکثر داروهای ضد تشنج بویژه در ابتدای شروع درمان خواب آلودگی، گیجی و منگی، تهوع استفراغ، ناراحتی گوارشی و درد سردل و عدم تعادل است. اکثر این عوارض بتدریج بر طرف می شوند اما تا آن زمان بیمار باید از انجام کارهای نیازمند دقت و مخاطره انگیز مثل رانندگی اجتناب نماید. بسیاری از داروهای ضد تشنج (بویژه لاموتریژین) در ابتدای شروع درمان ممکن است سبب بثورات و جوش پوستی شوند که در اکثر موارد نیز این مشکل برطرف می شود. اما نوعی از بثورات و جوش های پوستی که با تاول های پوستی و مخاط دهان و همینطور تب ممکن است همراه باشد از عوارض بسیار نادر و غیر قابل پیش بینی ولی خطیر داروهای ضد تشنج بویژه فنی تویین، فنوباربیتال، کاربامازپین و لاموتریژین است. لذا در صورتیکه جوش های پوستی حالت تاولی داشت و یا در دهان نیز پیدا شد باید فوراً پزشک معالج را مطلع کرد.

• تداخل دارویی: یکی از نکات مهم در مورد داروهای ضد تشنج تداخلات دارویی است. داروهای ضد تشنج اثرات گسترده ای را بر روی سایر داروها می گذارند و بالعکس برخی داروها بر روی داروهای ضد تشنج تاثیر گذارند. مثلاً یکی از داروهای مهم وارفارین است که برای جلوگیری از لخته شدن خون داده می شود. فنی تویین یا کاربامازپین از میزان اثر وارفارین کم می کند و احتمال لخته شدن خون وجود دارد. داروهای ضد تشنج از میزان تاثیر قرص های جلوگیری از بارداری می کاهد و ممکن است بیمار دچار بارداری ناخواسته شود. بنابراین بیماران باید هرگاه به پزشک مراجعه می کنند پزشک را از تمام داروهایی که مصرف می کنند مطلع نمایند و از مصرف خود سرانه دارو و یا حتی ترکیبات گیاهی نیز خودداری نمایند.

از نکات مهم دیگر در درمان دارویی تشنج دانستن این نکته است که داروهای ضد تشنج را نمی شود به یک باره قطع کرد. حتی در کسانی که پزشک معالج بر طبق معیارها تصمیم بر قطع یا تعویض دارو می گیرد هم دارو را ظرف 3-6 ماه قطع می کند. قطع یک باره دارو می تواند سبب تشنج مداوم شود.

• قطع دارو: در مواریکه تشنج بیمار به مدت 2-5 سال با یک دارو درمان شده باشد و تشنجی در طی این مدت رخ نداده باشد بویژه اگر نوار مغزی، ام آرآی مغزی و معاینات طبیعی باشد ممکن است بتوان داروی بیمار را بتدریج قطع کرد. در حدود70% این موارد احتمال بهبودی و عدم عود وجود دارد. بنابرین در کسانیکه عود تشنج ممکن است برایشان مخاطره انگیز باشد و یا سبب آسیب شغلی و موقعیت اجتماعی وی شود شاید بهتر باشد این کار انجام نشود. در مواردیکه تصمیم بر قطع دارو گرفته می شود پرهیز از عوامل برانگیزاننده حمله تشنج مثل هیجانات شدید، فعالیت شدید، موسیقی بلند، نور فلاش، و بی خوابی مفید خواهد بود.

درمان جراحی: در مواردیکه تشنج بیمار با دارو کنترل نشود یکی از گزینه ها اقدامات جراحی است. در مواردیکه بتوان با روش های مختلف آزمایشگاهی کانون شروع تشنج را شناسایی کرد بهترین نتیجه از خارج کردن کانون بدست می آید. در غیر این صورت از روش های دیگر برای کم کردن از شدت تشنج استفاده می شود.

تحریک الکتریکی واگ: در این روش با قرار دادن الکترود در کنار عصب واگ که یکی از دوازده زوج اعصاب مغزی است و تحریک الکتریکی این عصب توانسته اند از شدت تشنج بکاهند.

مراقبت از بیمار حین حمله تشنج:

اقدام مناسب برای کمک به بیمار بستگی به نوع تشنج دارد. تشنج تونیک کلونیک بیشترین نیاز به مراقبت را دارد. در این موارد توصیه می شود به موارد زیر توجه کنید:

1. خونسردی خود را حفظ کنید.
2. حمله تشنج معمولاً کمتر از دو دقیقه طول می کشد و شما نمی توانید آن را متوقف کنید پس بهتر است صبر کنید تا حمله سیر خود را طی کند.
   
3. سعی نکنید فرد را بیدار کنید.
4. بیمار را به آرامی روی زمین بخوابانید و لباس های او را شل کنید.
5. سعی کنید اشیاء سخت، نوک تیز و داغ را که ممکن است سبب آسیب به بیمار شود را از اطراف او دور کنید. گذاشتن بالشت یا جسم نرم زیر سر می تواند سبب مراقبت از سر بیمار شود.                                                                                                                                              
6. بیمار را به پهلو بخوابانید تا ترشحات دهان خارج شود.
7. هرگز چیزی را با فشار میان دندانهایش قرار ندهید.                                                                     
8. بعد از حمله به بیمار فرصت دهید که استراحت کند و در صورت تمایل بخوابد.
9. در بیشتر مواقع تشنج بعد از یکی دو دقیقه متوقف می‌شوند ولی اگر تشنج بیشتر از چند دقیقه به طول بیانجامد و یا بیمار حملات مکرر تشنج داشته باشد حتما باید او را به بیمارستان رساند.                                                                                                                          
10. همچنین اگر بیمار برای اولین بار است که دچار تشنج می‌شود، لازم است بیمار را برای بررسی به نزدیکترین بیمارستان برسانید.

چگونگی تشخیص صرع و تشنج:

برای تشخیص نوع و علت تشنج، در وهله اول نیاز به کسب اطلاعات جامع از بیمار و شاهدان حمله تشنج است. بیمار باید شرحی از اولین احساسی که در زمان حمله به وی دست داده است و حالاتی را که حس کرده و بیاد می آورد ارائه دهد. شاهدان حمله باید تمام حالات و رفتار بیمار را توضیح دهند. آیا تمام حملات مشابه بوده اند یا هر بار به شکلی بوده است.

پس از گرفتن شرح حال و معاینات، با روش های آزمایشگاهی تشنج را بررسی می کنیم. مهمترین وسیله ارزیابی تشنج نوار مغزی است. نوار مغزی امواج الکتریکی تولید شده توسط سلولهای عصبی قشر مغز و همینطور کانون ایجاد تشنج را ثبت میکند.

 البته طبیعی بودن نوار مغزی دلیل قطعی عدم وجود تشنج نیست زیرا در برخی موارد علیرغم گرفتن نوار مغزی مکرر امواج الکتریکی صرع ممکن است قابل ثبت نباشد. در این موارد نوار مغزی با محرومیت خواب، یا نوار مغزی حین خواب، نوار مغزی با تنفس عمیق و تحریک نورانی نجام می شود. در مواریکه در مورد وجود صرع شک داشته باشیم و یا نیاز به تعیین کانون تشنج باشد، بیمار را بستری کرده و پایش طولانی مدت نوار مغزی و ثبت ویدیویی حالات بیمار بطور همزمان (LTM) انجام می شود. برای این کار بیمار در بخش مراقبتی ویژه بستری می شود و الکترودهای نوار مغزی روی سر وی ثابت می شود و حالات بیمار نیز از طریق دوربین ویدیویی بصورت همزمان ثبت می شود. برای اینکه در طی مدت بستری نتیجه بهتری حاصل شود باید حداقل 5 حمله تشنج رخ دهد تا نوار مغزی موقع تشنج با حرکات بیمار ثبت و مورد بررسی قرار گیرد. بنابراین برای افزایش احتمال تشنج در طی مدت بستری که ممکن است چند روز طول بکشد از مقدار داروهای ضد تشنج مصرفی وی کاسته می شود.  

علاوه بر نوارمغزی، برای بررسی علت تشنج تشنج تصویر برداری مغزی (سی تی اسکن و یا ترجیحاً ام آرآی) و همینطور آزمایش خون انجام می گیرد.

برخی حالات ممکن است با تشنج اشتباه شوند که مهمترین آنها حالت سنکوپ، میگرن، تیک و اسپاسم های عضلانی، ریسه رفتن نوزاد، سکته مغزی و راه رفتن در خواب و حملات روانی شبه صرع هستند.

انواع تشنج:

بر حسب اینکه کانون اولیه شروع تشنج در کجای مغز باشد و امواج الکتریکی تشنج به نقاط دیگر مغز گسترش پیدا کند یا خیر، تشنج انواع مختلفی پیدا خواهد کرد. اگر امواج الکتریکی در همان محدوده اولیه تولید باقی بماند تشنج کانونی نام می گیرد و اگر به سایر نواحی دو نیمکره مغز گسترش یابد به آنتشنج عمومی می گویند.

تشنج کانونی: هر نقطه ای از قشر مغز می تواند کانون اولیه تشنج باشد.از آنجاییکه هر نقطه از مغز مسئول انجام کاری است، کانون تشنج در هر نقاط مختلف مغز نیز علایم متفاوتی دارد. اگر کانون تشنج در منطقه حرکتی صورت، دست یا پا باشد بیمار دچار حرکات پرشی و انقباضی در صورت دست یا پا می شود. اگر کانون تشنج در منطقه حسی باشد، بیمار دچار احساس گزگز، سوزن سوزن و یا داغی در صورت، دست و یا پا می شود. اگر کانون در منطقه بینایی که در پس سر است باشد، بیمار دچار نقاط نورانی و برق زدن را در جلوی چشم می بیند. اگر کانون تشنج در ناحیه گیجگاهی مغز باشد بیمار دچار حالات هیجانی، اضطراب، طپش قلب، ترس، احساس غم یا شادی و گاهی توهم بینایی، شنوایی و یا بویایی می شود. این حالات معمولاً چند ثانیه تا یکی دو دقیقه طول کشیده و بدون اینکه بیمار بیهوش شود خاتمه می یابد. پس از اتمام حمله بیمار تمام اتفاقات رخ داده را بیاد می آورد. به این نوع تشنج، تشنج کانونی ساده می گویند. اما اگر بدنبال این حالات بیمار دچار اختلال هوشیاری شود و پس از اتمام حمله، حوادث رخ داده را بیاد نیاورد به آن تشنج کانونی پیچیده می گویند. در تشنج کانونی پیچیده علاوه بر علایم فوق، بیمار ممکن است حالت خیرگی پیدا کرده و کارهای بی هدف و تکراری مثل ملچ ملچ کردن، حرکات جویدن، با لباس ور رفتن، در اطاق چرخیدن و ... را انجام دهد.

تشنج عمومی: در این نوع تشنج، امواج الکتریکی تمام قشر مغز را می گیرد. تشنج عمومی انواع مختلفی دارد اما معروفترین آنها تشنج عمومی تونیک کلونیک و صرع آبسانس است.

تشنج تونیک کلونیک (صرع بزرگ): در این حالت بیمار ناگهان بیهوش شده، روی زمین می افتد. ابتدا تمام عضلات بدن به حالت انقباض مداوم در آمده و فک قفل می شود. دست و پای بیمار به حالت جمع شده در سینه و یا کاملاً باز می شود. معمولاً چشم ها به یک سمت منحرف شده و صورت کبود می شود. بیمار دچار تعریق و خروج کف از دهان می شود. بعد از چند ثانیه کم کم تکان های شدید دست و پا و فک ایجاد می شود. کل حمله حدود یکی دو دقیقه طول کشیده و کم کم بدن به حالت سکون در می آید و تنفس عمیق می کشد و کبودی بر طرف می شود و بعد از چند دقیقه بهوش می آید. در طی حمله ممکن است زبان را گاز بگیرد و یا خروج بی اختیار ادرار داشته باشد.

صرع آبساس (صرع کوچک): این صرع بیشتر در کودکان بویژه در سنین مدرسه دیده می شود. در این نوع صرع کودک برای چند ثانیه هوشیاریش را از دست داده و حالت خیرگی پیدا می کند اما دچار سقوط نمی شود و حتی اگر چیزی در دستش باشد نمی افتد. بعد از چند ثانیه مکث، کودک هوشیاریش را بدست آورده و به کارش ادامه می دهد. در طی حمله ممکن است حرکات مختصر و ظریف در صورت و پلک دیده شود. بسیاری اوقات این صرع زمانی که کودک در مدرسه است، با جا انداختن کلمات در دیکته و یا مکث چند ثانیه ای موقع پاسخگویی شناسایی می شود. اگر تعداد حملات زیاد باشد ممکن است سبب اختلال یاد گیری و افت تحصیلی کودک شود. این صرع معمولاً تا سنین بلوغ ادامه یافته و در اغلب موارد متوقف می شود. در بسیاری از این موارد سابقه خانوادگی تشنج وجود دارد.

صرع میوکلونیک نوجوانان: این صرع که در دورانی نوجوانی شروع می شود اغلب از چند نوع تشنج تشکیل می شود. در بسیاری از موارد بیمار صبح که از خواب بیدار می شود دچار حرکات غیر ارادی پرش در دستانش می شود؛ بطوریکه اگر چیزی در دستش باشد پرت می شود. علاوه بر این حرکات پرشی که تشنج میوکلونیک نام دارد؛ ممکن است بیمار تشنج تونیک کلونیک یا آبسانس را نیز داشته باشد. اغلب سابقه خانوادگی تشنج را در این موارد می توان یافت. این صرع به بیخوابی بسیار حساس است بطوریکه اکثر اوقات حملات تشنج بدنبال بی خوابی تظاهر پیدا می کند.

تشنج و صرع چیست؟

تشنج یک نوع اختلال گذرای عملکرد مغزی است که در اثر تخلیه الکتریکی غیر طبیعی گروهی از سلولهای مغز ایجاد می شود.  این تخلیه الکتریکی سبب ایجاد علائم گوناگونی مثل از دست دادن ناگهانی هوشیاری، انقباض عضلات و یا تغییرات حسی و رفتاری در فرد می شود. این امواج الکتریکی غیر طبیعی همان چیزی است که ما آنرا در نوار مغزی ثبت می کنیم

. 

     زمانیکه فردی بدون عامل برانگیزاننده خاصی مثل افت قند خون، تب، کمبود کلسیم و... مکرراً دچار حملات تشنج شود، می گویند دچار صرع یا اپی لپسی شده است. بنابراین به مجرد یک حمله تشنج نمی توان گفت فردی به بیماری صرع مبتلا شده است. در مواردیکه تشنج در اثر عامل برانگیزاننده بروز کرده باشد با رفع آن علت مثلاً افت قند خون و یا کمبود کلسیم، حملات تشنج نیز متوقف می شوند. اما اگر بعد از رفع عوامل برانگیزاننده حملات تشنج بازهم تکرار شود آن موقع بیماری صرع مطرح می شود.

    احتمال بروز یک حمله تشنج در طول زندگی حدود 3/6% است در حالیکه شیوع صرع در حدود 0/6% است. بیشترین موارد شروع تشنج در دو انتهای سنی است یعنی سالهای اول تولد و بعد از 60 سالگی. در سالهای اول زندگی بیشترین علت تشنج، تشنج تب است. شیوع صرع در مردان بیشتر از خانم ها است.

کانال تلگرام: www.t.me/Ameli_Office

کدام نوع اینترفرون بهتر است:

   بطور قطع نمی‌توان گفت که یکی از انواع اینترفرون موجود بر دیگری برتری دارد. گر چه ترکیبات ریبف و بتا سرون که دوز بالاتری را با تواتر بیشتر فراهم می‌سازد، اثر قوی‌تری در کاهش عود داشته است؛ اما احتمال تولید آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده اثر دارو که از مشکلات عمده درمان با اینترفرون ها است با بتافرون و سپس ربیف بیشتر از آونکس بوده است.

کانال تلگرام: www.t.me/Ameli_Office

داروهای خوراکی بیماری ام اس

فینگولیمود (fingolomod):

این دارو با نام تجارتی Gilenya  اولین داروی خوراکی است که برای جلوگیری از حمله و پیشرفت بیماری ام اس مورد تایید سازمان غذا و داروی امریکا قرار گرفته است. فینگولیمود در بیماران مبتلا به ام اس که سیر حمله ای دارند مورد استفاده قرار می گیرد.

این دارو با اثر بر روی لنفوسیت‌ها مانع مهاجرت آنها از غدد لنفاوی و ورود آنها به مغز و نخاع می شود و از این طریق سبب کاستن از حملات بیماری می‌شود. فینگولیمود تا 54درصد سبب جلوگیری از حمله جدید و تا30 درصد مانع پیشرفت ناتوانی بیماران شده است. در مقایسه این دارو با آونکس دیده شده که فینگولیمود 52 درصد بیشتر از آونکس مانع بروز حمله جدید و در همین حدود پلاک جدید در  MRIشده است. این دارو بصورت کپسول‌های خوراکی 0.5 میلیگرم روزانه یک نوبت مصرف می شود.

با توجه به عوارض احتمالی این دارو، مراقبت های خاصی را قبل از شروع و در طی مصرف دارو باید انجام داد از جمله:

1.        ثبت نوار قلب قبل از شروع دارو و مراقبت قلبی و فشار خون تا 6-24 ساعت بعد از شروع دارو

2.        معاینه چشم پزشکی در ابتدا و سپس بصورت دوره ای

3.        آزمایش گلبولهای خون و کارکرد کبدی

4.        بررسی از لحاظ آبله مرغان. اگر کسی قبلاً واکسن آبله مرغان را نزده باشد یا به آن مبتلا نشده باشد و آنتی بادی ضد آن را در خون نداشته باشد باید ابتدا واکسن آبله مرغان را تزریق کند.

5.   معاینه پوست از لحاظ خال‌هایی که ممکن است مستعد تبدیل شدن به خال‌های بدخیم را دارند.

عوارض دارو:

شایع‌ترین عوارض این دارو سردرد، آنفلوانزا، اسهال، کمردرد، سرفه و افزایش آنزیم‌های کبدی بوده است. در صورت بروز تب و علایم عفونی و یا بی نظمی قلبی باید سریعاً به پزشک معالج مراجعه کرد. عارضه کمتر شایع اما مهم این دارو ایجاد بی‌نظمی و کندی ضربان قلب، عارضه چشمی و اختلال عملکرد و تنفسی و عفونت بوده است. این دارو را در زمان بارداری نمی‌توان مصرف کرد.

تری فلونامید (Triflunamide):

این دارو خوراکی با نام تجارتی Aubagio  در سال 2012 برای درمان بیماران مبتلا به ام اس با سیر حمله ای مورد تایید سازمان غذا و داروی امریکا قرار گرفت. تری فلونامید با مهار سلولهای ایمنی سبب مهار بیماری ام اس می شود. تری فلونامید تا حدود 32 درصد سبب کاستن از حمله جدید می شود. این دارو بصورت قرص های 7 و 14 میلیگرمی یک بار در روز تجویز می شود. دارو را می توان همراه با غذا یا با شکم خالی مصرف کرد. در ایران این دارو با نام تبازیو (Tebazio) عرضه شده است.

عوارض دارو:

شایعترین عوارض دارو اسهال، عوارض کبدی، تهوع، آنفلانزا و ریزش و نازک شدن مو است. با توجه به عوارض احتمالی انجام دوره ای آزمایش گلبولهای خونی و کارکرد کبدی و کلیوی و ثبت فشار خون ضروری است. در صورت بروز علایم تهوع، استفراغ، درد شکم، بی اشتهایی، خستگی، زردی پوست و چشم و تیرگی ادرار به باید پزشک معالج مراجعه کرد. مصرف این دارو در بیماران باردار ممنوع است لذا خانمهای متاهل باید از روش های جلوگیری از بارداری مناسب استفاده کنند و قبل از شروع دارو آزمایش بارداری داده شود. بعلاوه تا دو سال بعد از قطع دارو نیز بهتر است بارداری صورت نگیرد. مصرف این دارو در مردانی که قصد داشتن فرزند را دارند نیز توصیه نمی شود و آنان نیز باید در طی مصرف دارو از روش های مناسب جلوگیری استفاده کنند.

دی متیل فومارات (Dimethyl Fumarate):

این دارو با نام تجارتی Tecfideraدر سال 2013 برای درمان بیماران مبتلا به ام اس با سیر حمله ای مورد تایید سازمان غذا و داروی امریکا قرار گرفت. این دارو علاوه بر اثرات مهار سلولهای ایمنی، اثرات ضد اکسیدان نیز دارد که می تواند سبب محافظت بیشتر سلولهای عصبی مغز و نخاع شود.

            فومارات تا 49 درصد از احتمال بروز حمله جدید و تا 38 درصد از پیشرفت ناتوانی بیمار می کاهد. این دارو به صورت کپسول های ژلاتینی 120 و 240میلیگرمی برای مصرف دو بار در روز عرضه شده است. ابتدا در هفته اول مقدار 120 میلیگرمی هر 12 ساعت مصرف می شود وسپس به نوع 240 میلیگرم هر 12 ساعت تبدیل می شود. دارو را می توان همراه غذا میل کرد با اینکار از شدت برافروختگی ناشی از دارو کاسته می شود. دارو باید بدون جویده شدن قورت داده شود. درایران این دارو بنامهای Cinnotec و Diphosel و myellobiox در دسترس بیماران قرار دارد.

عوارض دارو:

شایعترین عوارض دارو برافروختگی و عوارض گوارشی شامل اسهال، تهوع و درد سر دل است. دارو ممکن است سبب کاهش تعداد گلبول های سفید شود. اگر نیم ساعت قبل از خوردن دارو آسپیرین بدون پوشش خورده شود از میزان گر گرفتگی و برافروختگی کم می شود. مصرف دارو در میانه غذا بویژه غذای چرب از شدت عوارض گوارشی دارو می کاهد. بمرور زمان از شدت این عوارض کاسته شده و تحمل دارو راحت تر می شود.

درمان‌ حمله یا عود بیماری ام اس:

متیل‌پردنیزولون: متیل‌پردنیزولون از دسته داروهای ضد التهابی کورتیکوستروئیدی است که در حملات حاد بروز علائم عصبی بکار می‌رود. گاهی اوقات بجای متیل‌پردنیزولون از داروهای مشابه آن مثل دگزامتازون و یا دارویی بنام ACTH استفاده می‌شود. این داروها را در مقادیر زیاد که اصطلاحاً پالس‌ گفته می‌شود از راه وریدی به مدت 5 تا 10 روز تزریق می‌کنند. گاهی اوقات بعد از اتمام این دوره 5 تا 10 روزه تا یک ماه نیز پردنیزولون خوراکی داده می‌شود که بتدریج آن هم قطع می‌شود.

   در مواقع مصرف این داروها برای کاستن از عوارض دارو باید برخی نکات را مد نظر داشت. این داروها سبب تحریک اشتها می‌شوند، در نتیجه می‌توانند سبب افزایش وزن و چاقی گردند؛ در حالیکه چاقی برای بیمار ام اس مضر است. بعلاوه طی مدت مصرف دارو ممکن است آب در بدن تجمع یافته و در سبب ورم دست و پا و افزایش فشارخون شود. لذا باید در مقدار مواد غذایی که مصرف می‌کند دقت نموده تا مقدار کالری مصرفی زیادتر یا کمتر از حد مورد نیاز نباشد. از طرفی باید در طی مدت مصرف دارو، غذاها کم‌نمک باشند تا تجمع آب در بدن کمتر شده و مانع افزایش فشارخون شود. این داروها می‌توانند سبب افزایش قندخون نیز بشوند پس باید در مصرف موادقندی دقت بیشتری کرده و زیاده مصرف نشود. بهتر است از میوه‌جات و سبزیجات بیشتر استفاده شود بخصوص میوه‌هایی که دارای پتاسیم بیشتری هستند مثل سیب، زرد‌آلو، موز و گوجه فرنگی مفید هستند. از دیگر عوارض دارو ایجاد سوءهاضمه و دل‌درد است که برای اجتناب از آن بهتر است دارو بعد از غذا مصرف شود.

   این داروها که اصطلاحاً کورتن نامیده می‌شوند سبب سرکوب سیستم ایمنی بدن می‌شوند در نتیجه مقاومت بدن در مقابل عفونت‌ها کاهش می‌یابد. لذا اگر علائمی از بیماری عفونی مثل گلودرد، تب، سرفه، سوزش ادرار پیدا شد باید به پزشک معالج مراجعه کند. بعلاوه باید از کسانیکه بیماری‌های واگیر مثل آبله مرغان و سرخک و سرخجه دارند دوری کنند. افراد خانواده نباید از واکسن خوراکی فلج اطفال استفاده کنند زیرا ویروس از راه مدفوع دفع شده و می‌تواند سبب بیماری در فرد مصرف کننده کورتن گردد. اگر سابقه سل داشته‌ است حتما پزشک معالج را مطلع نماید.

   این داروها بویژه اگر مدت طولانی مصرف شوند می‌توانند سبب بروز عوارض پوستی بصورت جوش و پف‌ آلوده شدن صورت و همینطور سوءهاضمه، عصبانیت، بی‌قراری، بی‌خوابی و سردرد شوند که اکثراً نیاز به اقدامی نداشته و با قطع دارو برطرف می‌شود.

 در صورت بروز سردرد، تغییرات شدید خلقی، تاری‌دید، سیاه رنگ شدن مدفوع، درد لگن و سایر مفاصل، پرنوشی و پرادراری، شکم درد باید به پزشک معالج اطلاع داد.

پلاسمافرز: در مواردیکه حمله عصبی بیماری ام اس شدید بوده و علیرغم درمان پالس با متیل پردنیزولون بهبودی حاصل نشود یا سیر پیشرفت ادامه یابد می توان از روش درمانی تعویض پلاسما استفاده کرد. در این روش خون بیمار را گرفته و پس از جداسازی پلاسمای آن مجدداً خون به بدن بیمار برگشت داده می شود.

داروهای تزریقی پیشگیری از عود بیماری ام اس:

برای کاهش حملات بیماری و جلوگیری از پیشرفت بیماری و ناتوانی از داروهای مختلفی استفاده می‌شود. از آنجائیکه حداکثر فعالیت التهابی و حملات در سالهای اول بیماری است لذا بهتراست پس از تشخیص قطعی بیماری، درمان‌های تغییر دهنده سیر بیماری شروع شوند. نوع درمان بر حسب نوع سیر پیشرفت بیماری انتخاب می‌شود. درمان‌هایی که تا بحال اثربخشی آنها به اثبات رسیده و مورد تائید قرار گرفته اند شامل درمانهای تزریقی (انواع انترفرون بتا، گلاتیرامر، ناتالیزوماب و متیوکسا‌نترون) و درمانهای خوراکی ( فینگولیمود، تری فلونامید و فومارات) می باشد.

درمانهای تزریقی:

انترفرون بتا:

در مواردیکه بیماری ام اس بصورت حملات عود و بهبود باشد؛ از ترکیبات انترفرون بتا استفاده می‌شود. این داروها سبب کاهش حملات بین 30 الی 50 درصد می‌شوند.

   این داروها با دخالت در سیستم ایمنی بدن موجب مهارنسبی تهاجم سیستم ایمنی بدن بر علیه دستگاه عصبی می‌شوند اما این تاثیر تا زمانی است که دارو مصرف شود. لذا در کسانی که این داروها سبب کاهش حملات در آنها شده باشد دارو را باید مرتب استفاده کنند. مهمترین مشکل کاربردی این داروها گرانی و عدم تحمل عوارض آنها می‌باشد.

   عوارض دارو: در هفته‌های اول شروع دارو بعد از تزریق این دارو ممکن است حالت شبیه سرماخوردگی مثل آبریزش از بینی، احساس لرز، احساس خستگی و ضعف و درد عضلانی، بی‌اشتهائی، حالت گیجی و منگی ایجاد شود که معمولاً گذرا بوده، و بتدریج رفع می‌شوند. مصرف ایبوپروفن و یا سایر مسکن ها قبل از تزریق سبب کاهش علائم می‌شود. از عوارض شایع دیگر تورم و قرمزی در محل تزریق است لذا بهتر است محل تزریق جابجا شود.

از عوارض مهم اینترفرون‌ها عارضه کبدی آنها می‌باشد. در 37 درصد مواد افزایش آنزیم‌های کبدی بدنبال درمان با اینترفرون دیده می‌شود. این افزایش آنزیم‌ها اکثراً مختصر و گذرا است و بتدریج برطرف می شود. احتمال افزایش آنزیم‌های کبدی در مردان، افراد الکلی، چاق و مصرف همزمان داروهای با عارضه کبدی مثل  استامینوفن بیشتر است. اکثر اوقات افزایش آنزیم ها ظرف چند ماه بصورت خودبخودی یا با کاستن از مقدار اینترفرون به حد طبیعی برمی‌گردد. بنابراین برای پیگیری انجام آزمایشات دوره‌ای عملکرد کبدی و گلبول‌های خونی توصیه می‌شود.

ندرتاً ممکن است حالات اضطراب، افسردگی، تحریک‌پذیری، اختلال خواب و کاهش تمرکز حواس، درد سینه، تنگی نفس، طپش قلب، احساس گرگرفتگی، تاری دید، بثورات جلدی، تورم دست و پا، تورم غدد لنفاوی و تکرر ادرار پیدا شود که باید در صورت بروز این حالات به پزشک معالج اطلاع داده شود.

این داروها را در زمان حاملگی و شیردهی نباید مصرف کرد و اگر بیمار حامله شد یا قصد حامله شدن دارد باید به پزشک معالج اطلاع دهد.

انترفرون بتا انواع مختلفی دارد که میزان تاثیر و عوارض جانبی آنها نسبتاً مشابه هم است اما نحوه مصرف آنها متفاوت است. ترکیبات انترفرون موجود شامل موارد زیر است:

انترفرون بتا-1 آ : که بنام‌های تجارتی آونکس (سیناوکس، تولید در ایران) و اکتووکس و نوع زیر جلدی بنام ربیف (رسیژن، تولید در ایران) و اکتوریف در کشور موجود است. آونکس را هفته‌ای یک بار در داخل عضلات بزرگ (باسن، ران، بازو) ولی ریبف را هفته‌ای سه مرتبه زیر پوست تزریق می‌کنند. اخیراً شکلی از اینترفرون بتا آ۱ که میتوان آنرا بصورت هر دو هفته بک بار زیر جلد تزریق کرد بنام Plegridy مورد تأیید قرار گرفته است.

انترفرون بتا-ب1: که بنام‌های تجارتی بتاسرون و اکستاویا (Betaseron , Extavia)  و زیفرون (تولید در ایران) موجود است. این داروها را یک روز در میان زیر پوست تزریق می‌کنند.

این داروها را باید در جای خنگ نگهداری کرد و پس از مخلوط کردن با ماده حلال باید ظرف 6 ساعت تزریق شوند.

 

 

گلاتیرامر (glatiramer):

این دارو که با نام تجارتی کوپاکسون (copaxone) وارد بازار شده است از دسته داروهای اینترفرون نیست اما از طریق مداخله در سیستم ایمنی بدن همانند ترکیبات انترفرون تا حدود 30 درصد سبب کاهش سرعت پیشرفت بیماری و تعداد حملات می‌شود. مقایسه گلاتیرامات با اینترفرون‌های مختلف نتایج نسبتاً یکسانی را در جلوگیری از پیشرفت بیماری داشته است. در ایران این دارو با نام های اسویمر و کوپامر تولید و عرضه شده است. نحوه استفاده از این دارو بصورت تزریق روزانه زیر پوستی بوده است اما اخیرا با دو برابر کردن مقدار دارو در هر آمپول آن را بصورت سه بار در هفته تزریق می کنند.

   عوارض دارو: پس از تزریق این دارو نیز ممکن است حساسیت و قرمزی در محل تزریق، آبریزش از بینی، درد عضلات، لرزش و افزایش وزن ایجاد شود. از عوارض دیگری که در صورت بروز باید به پزشک معالج اطلاع داده شود بروز درد سینه، تپش قلب، تنگی نفس، تاری دید و سردرد است. این دارو را نیز در زمان حاملگی و شیردهی نمی‌توان مصرف کرد. گر چه نسبت به اینترفرون‌ها ممنوعیت کمتری در بارداری دارد. این دارو را هر روز در زیر پوست تزریق می‌کنند و همانند اینترفرون‌ها از قیمت بالائی برخوردار است.

 

 

ناتالیزوماب (Natalizamab):

با نام تجارتی (tysabri) از دسته آنتی‌بادی‌های منوکلونال است که برای درمان ام اس با عود و بهبود مورد تائید قرار گرفته است. این دارو که بصورت تزریق وریدی ماهیانه استفاده می‌شود سبب کاهش حملات بیماری در 54-83% و مانع تشکیل پلاک جدید در MRI در 83% می شود.

عوارض دارو: این دارو بعلت عارضه نادر اما وخیم عفونت مغزی ناشی از ویروس JCVتنها در مواردیکه روش های دیگر درمانی بی اثر باشد مورد استفاده قرار می‌گیرد.

از عوارض دیگر درمان با این دارو افزایش استعداد به عفونت‌ها، خستگی، واکنش‌های حساسیتی، ملانوم، گلو درد و احتقان سینوس‌ها و ورم اندام‌ها می‌باشد. در کسانیکه واکنش حساسیتی به دارو داشه باشند یا دچار عارضه PMLشوند لازم است دارو قطع شود. لذا اگر بیمار دچار علایمی مثل خارش، کهیر، مشکل تنفسی، درد سینه، سرگیجه، خس‌خس سینه، لرز و تهوع ‌شود باید پزشک معالج را مطلع نماید.

 

 

میتوکسانترون:

این دارو برای موارد ام اس با سیر عود و بهبود مقاوم به درمان با اینترفرون‌ها و گلوتیرامر و یا عدم تحمل این دارو‌ها توصیه شده است. بعلاوه در موارد ام اس با سیر پیشرونده ثانویه نیز این دارو توصیه شده است.

   این دارو بصورت تزریقی وریدی هر سه ماه یک بار تجویز می‌شود اما بعلت افزایش خطر عوارض دارویی با افزایش دفعات تزریق دارو که مهمترین آنها عوارض قلبی و خونی است، این دارو از 12 جلسه بیشتر توصیه نمی‌کنند.

آلمتوزوماب (Alemtuzumab)

آلمتوزوماب یا لمترادا ( Lemtrada) یک داروی تزریقی وریدی از گروه داروهای آنتی بادی منوکلونال بر ضد لنفوسیت ها است که قبلاً در درمان لوسمی لنفوسیتی مزمن تجویز می شده است اما در مطالعات اخیر تاثیر آن در پیشگیری از حمله و افزایش پلاک در بیماران ام اس مورد تایید قرار گرفته است. 

آلمتوزوماب بصورت آهسته وریدی در دو دوره تزریق می شود. در دوره اول طی پنج روز متوالی روزانه ۱۲ میلی گرم تزریق می شود و در دوره دوم پس از یکسال طی سه روز متوالی تزریق صورت می گیرد.

از آنجاییکه این دارو با عوارض قابل ملاحظه ای مثل واکنش های تزریق، بیماریهای خود ایمنی مثل کاهش ایمونولوژیک پلاکتی (ITP) و افزایش خطر سرطان همراه بوده است فعلاً تجویز آن را به موارد بیماران ام اس نوع عود و بهبود که به داروهای خط اول درمان ( اینترفرونها و گلاتیرامر استات) و داروهای خوراکی کم عارضه تر پاسخگو نبوده اند محدود کرده اند.

از شایعترین عوارض این دارو بثورات جلدی، سردرد، تب، التهاب گلو، تهوع، عفونت ادراری، خستگی، بیخوابی و عفونت تنفسی را می توان نام برد.

داکلیزوماب 

داکلیزوماب  Daclizumab  با نام تجاری Zinbryta برای استفاده در بیماران مبتلا به ام اس عود و بهبود مورد تایید قرار داده است. این دارو که بصورت تزریق زیر پوستی هر چهار هفته یک بار توسط خود بیمار تجویز می شود، در مقایسه با داروی قدیمی آونکس در جلوگیری از بروز حمله جدید موثرتر بوده است. 

البته با توجه به عوارض خطرناک کبدی از این دارو به عنوان درمان خط اول استفاده نمی شود و فقط پس از شکست درمانی یک یا دو داروی خط اول، این دارو را می توان تجویز کرد. بعلاوه قبل از هر تزریق نیز باید آزمایشات سلامت کبد را مشاهده نمود.

از عوارض مهم دیگر دارو حساسیت دارویی، واکنش های پوستی، افزایش خطر عفونت، افسردگی و افکار خودکشی است. 

از عوارض شایع دارو گلودرد، عفونت تنفسی و فارنژیت، آنفلوآنزا، جوش پوستی اگزما، بزرگی غدد لنفاوی را می توان نام برد.