ریتوکسیماب و بارداری 2

پرسش:

 

در رابطه با مصرف ریتوکسی مب (زیتاکس) در بارداری داده های جدید مثبت بوده؟ من طبق توصیه پزشکم باید در ۱۹ هفتگی دریافت کنم و خیلی بابت این قضیه نگرانی دارم. کسانی که علی الخصوص تو سه ماه دوم به بعد دریافت کردن نوزادانشان مشکل نداشتن؟ اعم از عفونت و ..

 

پاسخ:

ریتوکسیماب یک آنتی‌بادی منوکلونال از نوع IgG1 است که سبب کاهش شدید لنفوسیت‌های دارای CD20 در گردش خون و سیستم لنفاوی می‌شود. نیمه عمر این دارو نسبتا طولانی و حدود ۱۸-۲۲ روز است و برای اینکه کاملا از بدن خارج شود به حدود ۳-۴ ماه وقت نیاز دارد گرچه اثر درمانی دارو شش ماه یا بیشتر تداوم پیدا می کند.

 

از طرفی عبور این ایمونوگلوبولین‌ از جفت در سه‌ماهه اول بارداری بسیار مختصر است و بتدریج با افزایش سن بارداری در سه ماهه دو و بویژه ماه آخر بارداری میزان عبور دارو و رسیدن دارو به جنین بیشتر شده و می‌تواند سبب کاهش لنفوسیت خون جنین و نوزاد و افزایش احتمال عفونت شود.

 

با توجه به کمبود اطلاعات از میزان عوارض دارو برای پیش بینی سرنوشت بارداری و جنین، شرکت سازنده دارو استفاده از ریتوکسیماب را در دوران بارداری توصیه نکرده است. در دستوالعمل‌ها آمده که خانم‌های تحت درمان با این دارو باید از حاملگی پیشگیری کنند. اما گزارش‌های متعددی از مصرف اتفاقی دارو در بارداری وجود دارد که بیشتر آنها در سه ماهه اول بارداری و مواردی در ماههای بعدی بوده است. گرچه میزان سقط و عفونت نوزاد کمی بیشتر بوده است اما میزان این عوارض بویژه در موارد استفاده دارو در سه ماهه اول بارداری نسبت به سایر خانم‌های باردار زیادتر نبوده است. بعلاوه میزان نقایص مادرزادی در نوزادان مادرانی که در سه ماهه اول بارداری از ریتوکسیماب استفاده کرده بودند نسبت به بارداری‌های بدون مصرف دارو بیشتر نبوده است.

 

بر همین اساس در مواردیکه بیماری ام‌اس شدید و فعال باشد و قطع درمان دارویی ممکن است سبب بروز حمله ناتوان کننده شود برخی صاحب نظران گفته اند که می‌توان با رضایت بیمار از دارو در ماههای نزدیک به شروع بارداری (به این صورت که بعد ۱ تا ۳ ماه پس از تزریق ریتوکسیماب بیمار می تواند باردار شود) یا در سه ماهه اول بارداری استفاده کرد. با توجه به نیمه عمر و طول اثر دارو عملا در سه ماهه اول که عبور دارو از جفت ناچیز است دارو بتدریج از بدن خارج می شود ولی اثر درمانی آن تا انتهای بارداری حفظ می شود. 

قبلا رسیژن تزریق زیر جلدی میکردم و ..

پرسش:

 

سلام، وقتتون بخیر

من ام اس دارم و تا حالا هیچ حمله ای نداشتم

قبلا رسیژن تزریق زیر جلدی میکردم و حالم و تعادلم خیلی خوب بود. من تو نخاعم هم پلاک دارم. بعد دکتر گفت فینگلیمود بخور راحت تره ولی بعد خوردن تعادلم رو از دست دادم. بعد دیفوزل، بعد زاکرل. زاکرل که تزریق کردم تعادلم افتضاح تر شد. انگار که برا یه سرماخوردگی ساده پنی سیلین تجویز کنن. حالا به دکترم گفتم یه داروی ضعیفتر میخوام اونم زیتاکس تجویز کرد، ولی همون عوارض زاکرل رو داره. من اگه بازهم رسیژن استفاده کنم آیا مشکلی پیش میاد؟

 

پاسخ:

 

 معمولا دلیل استفاده از داروهای قوی‌تر بروز حمله و علامت جدید و یا افزایش پلاک مغزی و نخاع است. وقتی با وجود درمان علامت جدید رخ می‌دهد و یا پلاک‌های مغز و نخاع بزرگتر یا بیشتر می‌شود نشانه شکست آن دارو در کنترل بیماری است و بهتر است دارو را با دارویی قوی‌تر جایگزین کنیم.

 

گاهی اوقات داروی جدید عوارضی دارد که سبب عدم امکان ادامه می شود و یا چون داروها مکانیسم‌های متفاوتی دارند در برخی افراد ممکن است یک دارو بهتر و داروی دیگر کمتر اثر کند. در صورت بروز عوارض غیر قابل تحمل و یا بدتر شدن می‌توان دارو را با داروی هم‌عرض عوض کرد. اما بازگشت به داروهای ضعیف‌تر خطر تشدید بیماری و ایجاد ناتوانی را زیاد می‌کند.

انتخاب داروی ام‌اس

پرسش:

 

من حدود ۱۰ ساله که پلاک‌های نخاع دارم با حدود ۳ حمله تو این ده سال و بدون دارو، آخرین ام ار ای تو این ماه دادم دکتر خودم نظرش به شروع دارو با زادیوا بود و دکتر.... نظرش شروع زیتاکس. پلاک نخاع فعال شده

حالا من بین دو راهی موندم ازتون راهنمایی میخوام ممنون

 

پاسخ:

اصل کلی اینست که شروع زودتر‌ هر کدام بهتر از تاخیر در شروع درمان است. بهترین زمان برای درمان بیماری ام‌اس همان سال‌های اول بیماری است که مرحله التهابی بیماری است وگرنه بتدریج که آسیب بافتی بیشتر می‌شود بغیر از التهاب، روند تحلیل تدریجی بافت عصبی نیز شروع می‌شود که متاسفانه قابل جلوگیری هم نیست و سبب ناتوانی تدریجی که همان سیر آهسته پیشرونده ثانویه بیماری است، می‌شود.

 

برای انتخاب نوع دارو عوامل مختلفی را باید مدنظر قرار داد، از این جمله تعداد حملات در گذشته، میزان شدت حمله و میزان بهبودی بعد از حمله، سن و جنسیت و بیماری‌های زمینه‌ای است. در مواردی‌که تعداد حملات کم، تعداد پلاک‌ها کم و در پیگیری افزایش نداشته‌ باشد، شدت حمله خفیف و بهبودی بعد از آن کامل باشد، می‌توان داروهای خط اول درمان شامل اینترفرون‌ها، گلاتیرامر، تری‌فلونامید (تبازیو) و دی‌متیل‌ فومارات (زادیوا) را مدنظر قرار داد. در موارد حملات مکرر طی یک سال و حمله شدید و عدم بهبودی کامل علائم، توصیه به شروع درمان با داروهای پرقدرت مثل ریتوکسی‌ماب (زیتاکس)، فینگولیمود و یا تایسابری، می‌شود. البته بین داروهای خط اول درمان، دی‌متیل فومارات (زادیوا) نسبت به بقیه از قدرت بیشتری در پیشگیری از حمله و پلاک جدید برخوردار است.

 

اضافه بر این‌ها راحتی مصرف دارو و پذیرش بیمار و عوارض دارو نیز از عوامل مهم انتخاب دارو است. زادیوا نیازمند مصرف دو نوبت در روز است و مشکلات گوارشی از عوامل محدود کننده مصرف آن می‌تواند باشد در حالیکه زیتاکس هر ۶ ماه یک‌بار تزریق می‌شود و تحمل بهتری دارد. مهمترین مشکل با زیتاکس سرکوب سیستم ایمنی و استعداد بیشتر به عفونت‌ها در مصرف طولانی آن است.

 

درگیری نخاع، ساقه مغزی و مخچه از مواردی‌ است که احتمال ایجاد ناتوانی را بیشتر می‌کند. وجود پلاک و علائم آسیب در این نواحی حساسیت بیشتری برای انتخاب نوع درمان را بر می‌انگیزد. در موارد درگیری این نواحی بویژه اگر میزان بهبودی از حمله قبلی کامل نباشد برخی توصیه به انتخاب داروهای قوی‌تر می‌کنند. 

 

 

بیماری ام اس و زیتاکس

🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻پرسش و پاسخ🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻

🆔 @Ameli_Office
📩 پرسش:
 

سلام من خواهرم ۴ ساله  که مبتلا به بیماری ام اس بوده، سمت چپ بدنش بی حس است، مشکل راه رفتن داره بعضی اوقات به زمین میخورد. دو سری آمپول زیتاکس مصرف کرده ولی هنوز اثری نکرده، نظر شما چیه؟

🆔 @Ameli_Office
🖋 پاسخ: 👇👇👇

✅درمان‌های فعلی بیماری ام اس، از جمله ریتوکسیماب(زیتاکس)، بیشتر برای متوقف و یا کند کردن سیر پیشرفت بیماری، جلوگیری از بروز جمله جدید و پیدایش پلاک در مغز است. این درمانها تاثیر چندانی در بهبود علایم بوجود آمده در قبل و پایدار شده ندارد. بهمین دلیل است که نباید هیچگونه تأخیری در شروع درمان‌ بیماری انداخته شود.

 

👉 www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

📩 @DrAmeli             راه ارسال سوال📩

بیماری ام اس و تصمیم به تغییر دارو

🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻پرسش و پاسخ🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻

🆔 @Ameli_Office
📩 پرسش:
 

سلام من ۷ماه که فهمیدم ام اس دارم، دکتر برام  سینومر تجویز کردش، الان رفتم ویزیت گقتن زیتاکس بزنیم گفتن چون پلاکات نخاع وگردنی است.

🆔 @Ameli_Office
🖋 پاسخ: 👇👇👇

 

✅ در شرایط عادی یکی از دلایل تغییر دارو و استفاده از داروی قویتر پیدایش بیش از سه پلاک جدید در ام آر آی و یا یک حمله و دو پلاک جدید است. بویژه اگر پلاک‌ها در گردن و نخاع باشند، چون ممکن است باعث ناتوانی شدیدتری شوند، این پلاک‌ها اهمیت بیشتری پیدا می کنند.

 

✅ داروی سینومر از داروهای بی خطر در شرایط کرونا است ولی دارویی است که اولا ممکن است بطور کامل نتواند جلوی پیشرفت بیماری را بگیرد و ثانیا برای مشاهده تاثیر کامل آن ممکن تا یک سال نیاز به فرصت داشته باشد. 

 

✅ در چنین شرایطی بسته به میزان پلاک و شرایط کرونا راههای متفاوتی قابل بررسی است که پزشکان برای بیمار طرح می کنند و با توجه به محاسن و معایب هر کدام با مشارکت بیمار تصمیم گیری می شود. 

 

۱) صبر و ارزیابی بعد از یکسال با در نظر گرفتن ایمنی بالای دارو ولی ضعیف بودن آن.

 

۲) تغییر دارو به اینترفرون، که ایمنی بالایی را در شرایط کرونا دارد، و البته داروی خط اول است.

 

۳) استفاده از داروهای کمی قویتر خوراکی مثل دی متیل فومارات (دیفوزل) و یا داروی قدرتمندتر و خط دوم تایسابری، که در شرایط کرونا خطر متوسط دارد ولی توانایی بالاتری در کنترل بیماری را دارد، و یا داروی زیتاکس که داروی قدرتمندی در پیشگیری حمله بویژه در نوع ام اس های پیشرونده است اما با توجه به اثر دارو بر لنفوسیت ب، در شرایط کرونا احتمال خطر بالاتری نسبت به داروهای دیگر را دارد.

 

👉 www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

📩 @DrAmeli             راه ارسال سوال📩

ریتوکسیماب

💊💊💊💊💊💊 ریتوکسیماب💊💊💊💊💊💊

🔴 ریتوکسیماب یک داروی تزریقی وریدی از جنس پادتن بر ضد لنفوسیت B است. این دارو به روش مهندسی ژنتیک از مواد پروتئینی موش و انسان تولید شده است و با اتصال به لنفوسیت‌های ب دارای گیرنده‌ای بنام CD20 سبب از بین رفتن آن می شود.

🔵 این دارو در ابتدا برای درمان نوع خاصی از سرطان خون و لنفوم تولید و مورد استفاده قرار گرفت ولی بتدریج و با شناخت نقش لنفوسیت‌های B در بیماریهای خودایمنی مثل روماتیسم مفصلی، بتدریج در درمان این بیماریها نیز از آن استفاده شد.

🔴 در بروز بیماری ام اس لنفوسیت‌های T و B نقش دارند. اکثر داروهای ام اس با مکانیسم‌های متفاوتی بر روی لنفوسیت T و تا حدودی لنفوسیت B اثر می کنند. اما ریتوکسیماب و اکرلیزوماب بطور اختصاصی بر روی گروه خاصی از لنفوسیت‌های B که دارای گیرنده CD20 هستند و نقش اساسی در بیماری ام اس دارند اثر کرده و آنها را از بین می برد.

🔵 بعد از حدود چهار هفته از تزریق دارو تقریباً تمام لنفوسیت‌هایی که این گیرنده خاص بر روی آن است از سطح خون محو می شود. گرچه دارو ظرف حدود یک ماه از بدن خارج می شود ولی حدود ۶ الی ۹ ماه طول می کشد تا تعداد لنفوسیتB مجدداً به سطح طبیعی اولیه بازگردد. به همین دلیل دوره‌های تزریق دارو معمولاً هر ۶ ماه می باشد.

🔴 گرچه مطالعات زیادی بر روی نقش ریتوکسیماب در درمان ام اس انجام شده است اما داروی مشابه آن بنام اکرلی زوماب که در تهیه آن فقط پروتئین انسانی بکار گرفته شده است و واکنش‌های حساسیتی حین تزریق کمتری دارد، به سازمان غذا و دارو امریکا معرفی و مجوز استفاده را  دریافت کرده است. بعلت گرانی اکرلیزوماب، صاحب نظران در بسیاری از کشورها استفاده از ریتوکسیماب بجای اکرلی زوماب را در ام اس عود کننده مجاز اعلام کرده‌اند. اکرلی زوماب و ریتوکسیماب بعنوان داروی خط دوم درمان در کسانیکه داروهای خط اول با شکست مواجه شده است تجویز می شود.


🔵 در اکثر بیماران بویژه در نوبت اول تزریق عوارض حساسیتی مثل تب و لرز، سردرد و درد بدن، کهیر، خارش بدن و آبریزش بینی بروز می کند. به همین دلیل قبل از تزریق ریتوکسیماب، داروی ضد حساسیت، استامینوفن و کورتن داده می شود تا از شدت این واکنش‌ها کاسته شود. برای کاهش شدت عوارض حساسیتی، دارو با سرعت خیلی آهسته و طی حدود ۴-۵ ساعت تزریق می‌شود.

🔴 از عوارض دیگر ساعات اولیه تزریق دارو، افت فشار خون است. بنابراین بهتر است تزریق در حالت دراز کش باشد و اگر بیمار داروی ضد فشار خون مصرف می کند، بهتر است با مجوز پزشک معالج، آن روز داروی فشار خون را کمتر مصرف کند و پس از ثبات فشار خون بعد از چند ساعت از اتمام تزریق و رفع عوارض، داروهای فشار خون را به روال قبل ادامه دهد.

🔵 از عوارض غیر شایع اما مهم ریتوکسیماب، عفونت‌ها است. از آنجاییکه دارو سبب تضعیف سیستم ایمنی می شود خطر عفونت‌ها بویژه عفونت‌های تنفسی و فعال شدن هپاتیت ویروسی نهفته بیشتر می شود. بنابراین بهتر است بیمار از مواجهه با بیماران سرماخورده و واگیر اجتناب نماید.

🔴 گرچه قبل از شروع درمان، وضعیت ایمنی و آلودگی بیمار به برخی عفونت‌ها مثل هپاتیت ویروسی، بیماری سل و عفونت‌های ریه و ادرار بررسی می شود. اما در صورت بروز علایم عفونت ریوی ( تب و لرز، سرفه، خلط و تنگی نفس) و یا هپاتیت ( تب، تهوع و استفراغ و زردی) و یا ضایعه و طاول پوستی زونا و آبله مرغان و یا علایم عفونت ادراری ( سوزش ادرار، درد زیر شکم، بی اختیاری ادرار) باید سریعا به پزشک معالج مراجعه کرد.


🔵 واکسیناسیون کامل قبل از شروع درمان در پیشگیری از عفونت‌ها بسیار مؤثر است و پزشک نیاز به کسب اطلاعات کامل از این نظر دارد. هر گونه واکسیناسیون باید حداقل ۴ هفته قبل از شروع ریتوکسیماب انجام شود. بعد از شروع دارو و تا برگشت سیستم ایمنی به حالت طبیعی، واکسن‌های ویروسی زنده مثل آبله مرغان را نمی توان تزریق کرد. تزریق واکسن‌های غیر زنده مثل هپاتیت ب و آنفلانزا نیز بعد شروع دارو تا ۹ ماه بعد از آخرین تزریق نمی توانند ایمنی کافی ایجاد کنند بهمین دلیل بررسی و تکمیل واکسیناسیون قبل شروع ریتوکسیماب توصیه می شود.

🔴 از آنجاییکه دارو از جفت عبور می کند و به جنین هم می رسد در طی مصرف دارو و تا ۱۲ ماه پس از آخرین نوبت تزریق باید با روش مطمئنی از بارداری جلوگیری کرد. مقدار اندکی از دارو در شیر ترشح می شود بنابراین در طی مدت مصرف دارو تا ۶ ماه از آخرین نوبت تزریق نباید شیر داده شود.


👉 www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

📩 @DrAmeli             راه ارسال سوال📩